Air Canada 759, “¡¿A dónde va ese tipo?!”

• COLUMNA – NIVEL DE VUELO

Agradezco mucho como siempre sus amables comentarios al respecto de la carta al Director de Transponder que envié la semana pasada por este medio. Todos sus comentarios son leídos con la finalidad de mejorar la comunicación en esta comunidad.

El tema que hoy quiero platicar con ustedes tiene mucho que ver con lo que en la carta pasada mencioné al respecto de que la capacitación no es la única herramienta que previene entrar al ciclo de formación de errores que conllevan a un accidente, o a un incidente grave como lo fue el evento del pasado 7 de julio en KSFO.

Como ustedes ya lo saben, el Airbus A320 de Air Canada, vuelo 759 de Toronto a San Francisco, durante la fase final de aproximación y una vez autorizado a aterrizar, la aeronave se alineó a la calle de rodaje paralela (TXWY C) a la pista 28R.

El AC759 fue autorizado a efectuar la llegada visual denominada “Quiet Bridge Visual 28R”. La pista 28L estaba cerrada por NOTAM y en ella, se instaló una baliza ámbar “X” destellante para marcar la pista cerrada; por lo cual, a la tripulación del AC759 solo les quedaba la referencia visual de la calle de rodaje “C” (con sus ejes de luces azules laterales) y la pista 28R.

Perfil de la tripulación:

PIC (Piloto volando) con 20,000+ TFT y 4800 (OT).

SIC (Piloto monitoreando) con 10,000+ TFT y 2300 (OT).

TFT= Total Flight Time / OT = On Type

Perfil de vuelo:

ETE CYYZ/KSFO 05:20

ATE CYYZ/KSFO 05:55 DY +30 PH/AF

ETE= Estimated Time Enroute / ATA= Actual Time Enroute / DY= Delay / PH= Boarding / AF= Airport Facilities.

A las 23:56 tiempo local SFO, el ACA759 fue autorizado a aterrizar en la pista 28R, sin embargo, el rumbo que llevaba la aeronave no coincidía con el rumbo de la pista. Se encontraba desviado a la derecha de la trayectoria, esto es, enfilado corto hacia la calle de rodaje “C”.

En la frecuencia de torre KSFO 120.5Mhz, uno de los tráficos que se encontraba manteniendo en posición para despegue en el rodaje “C”, (United UAL01), emitió la alerta de que la aeronave en final se encontraba orientada hacia la calle de rodaje (23:56:04L). En tanto, la segunda aeronave detrás del UAL01, (Phillipines, PAL115), encendió sus luces de rodaje y despegue.

Seis segundos después, a las 23:56:10L, la torre instruyó al AC759 para efectuar aproximación fallida/frustrada (go/around). A 85 pies radio altímetro, el A320 de AirCanada ya había comenzado a iniciar la maniobra antes de ser avisado; se llegó a registrar una altitud mínima de 59 pies. De no haber sido así, estaríamos hablando de la segunda mayor tragedia en la aviación comercial actual.

• ¿Qué pudo haber sucedido en la cabina del A320?
• ¿Confusión y fijación por parte de los Pilotos al efectuar una aproximación visual?

Recordemos que un gran número de incidentes y accidentes se han presentado en condiciones VFR, como el accidente de Asiana (HL7742), el 6 de Julio de 2013 coincidentemente, un día antes, mismo mes y mismo aeropuerto.

La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) ha informado que, en la entrevista inicial a los Pilotos, estos recuerdan haber estado seguros de encontrarse enfilados a la 28R y que, a pesar de haber escuchado de la presencia de tráficos en el rodaje “C”, ellos notaron algo raro, al no haber tenido contacto visual con los tráficos en ese rodaje.

• ¿Fatiga? ¿Engaño visual/kinético y aseguramiento mental incorrecto?
• ¿Falló el CRM?
• Si falló el CRM, ¿se debe a que en esa empresa se hace caso omiso a las recomendaciones del curso?

A pesar de que el reporte preliminar estará listo no antes de 18 meses, esta nueva llamada de atención nos debe hacer reflexionar, otra vez, de los peligros de no apegarse al CRM, a dar por hecho cosas inciertas al punto de “engañar” al cerebro y seguir creyendo en una falsa sensación de seguridad.

Este grave incidente, debe hacernos reflexionar nuevamente, sobre el cómo estamos implementando la seguridad en nuestras operaciones y si algo ha fallado, estamos en buen momento de corregir. Dejar la reflexión y corrección para cuando suceda un accidente, sería más que criminal.

¡Vuelos seguros para todos!