Delta 1141, cuando los flaps no se extendieron

El miércoles 31 de agosto de 1988, un Boeing 727 de Delta Air Lines  se accidentó segundos después de haber iniciado la rotación.

  • FO: “VR”
  • FO: “V2”
  • CAP: “Algo está mal…”
  • FO: “¡Falla de motor!”
  • CAP: “No vamos a lograrlo…”
  • CAP: “¡Toda la potencia!”

-Sonido del impacto / gritos en cabina.

Esta es la transcripción de la grabadora de voz y datos del B727 segundos antes y durante el impacto. Ustedes pueden escuchar esta grabación en los diversos portales de aviación y canales de reproducción por internet.

Y como ustedes son muy observadores, se darán cuenta que al momento de iniciar la carrera de despegue, una de las alarmas que se activan en caso de falla no estuvo presente: la alarma de configuración; esa alarma que previene a la tripulación de pilotos precisamente sobre una “desconfiguración” que no le permitirá a la aeronave despegar ya sea porque la cuerda aerodinámica media está fuera de rango, porque los frenos están puestos o porque los flaps/slats están en otra posición no óptima para el despegue.

Esto último fue lo que sucedió en el 1141.

Desde su salida de plataforma, el B727 tuvo un rodaje de treinta minutos debido a la saturación de tráfico en KDFW (Dallas-Fort Worth).

Durante ese periodo, en la cabina de pilotos se encontraba de visita una de las sobrecargos con quien tuvieron una plática que a todas luces y por lo que se escucha en la grabación de la CVR, no fue enfocada a la operación.

Este factor de distracción es clave para entender el porqué de este accidente ya que, por la falta de implementación de un adecuado CRM, las listas de comprobación y la verificación visual de los sistemas de vuelo no fueron efectuadas de manera correcta.

En la época en que sucedió este accidente, Delta Airlines ya tenía una recomendación de la FAA al respecto de cómo se debería llevar la coordinación y disciplina dentro de sus cabinas multi crew.

Un año antes, en 1987, Delta tuvo una serie de incidentes graves los cuales incluyeron: un corte inadvertido de ambos motores después del despegue en un B767; un error de navegación que resultó en una casi colisión en vuelo sobre el Atlántico; un aterrizaje en pista equivocada; un aterrizaje en aeropuerto equivocado y dos despegues sin autorización del controlador de tránsito aéreo, CTA.

Por todo ello, ya se le había manifestado al operador que necesitaba mejorar el adiestramiento en CRM y mejorar la disciplina en el uso y respuesta de las listas de comprobación.

¿Cuántas veces no hemos estado en una situación en la que nos distraemos por cometarios fuera de procedimiento o incluso, por factores externos que nos afectan en la operación?

Nosotros, como parte fundamental de la operación, ¿respetamos siempre la cabina estéril? ¿Nos gusta poner música para “ambientar” la cabina y que el vuelo sea más relajado?

No podemos dejar de hacer un examen de conciencia sobre lo ocurrido; la tripulación del DAL1141 se desvió de procedimientos al admitir distracciones que no abonaron a la correcta ejecución de las listas de comprobación pues, de haberlo hecho de manera correcta, respetando el CRM y el procedimiento de cabina estéril, los flaps pudieron haberse colocado en la posición de despegue y se hubiera evitado la tragedia donde 14 personas fallecieron y la tripulación de pilotos recibió la degradación de la categoría de examen médico junto con la pérdida del empleo en la aerolínea.

¡Vuelos seguros para todos!

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