NTSB revela la primera investigación del caso “Pilotos confundidos a punto de aterrizar en calle de rodaje”

La Junta Nacional de Seguridad del Transporte de los Estados Unidos (NTSB), publicó recientemente una actualización a las investigaciones en torno al “grave incidente” ocurrido el pasado 7 de julio cuando el vuelo 759 de la aerolínea Air Canada, estuviera a punto de aterrizar en una calle de rodaje (C) en el Aeropuerto Internacional de San Francisco (SFO) en lugar de la pista 28R, lo que supone una confusión por parte de la tripulación del Airbus A320.

Alrededor de las 23:56 horas del Pacífico (PDT) el avión matrícula C-FKCK fue autorizado a aterrizar en la pista 28R del Aeropuerto de San Francisco; en ese momento se encontraban cuatro aviones sobre la calle de rodaje, incluyendo un 787 Dreamliner de United Airlines, un Airbus A340 Philippine Airlines, otro Boeing 787 United Airlines, y el vuelo 1118 de United Airlines, un Boeing 737.

El vuelo ACA759 de Air Canada pudo realizar una ida al aire luego de ser alertado por una tripulación de los cuatro aviones en tierra; el A320 pasó por arriba del primer avión a poco menos de 100 pies de altitud. Al momento del incidente, las condiciones meteorológicas era visuales nocturnas.

La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) fue notificada del incidente el domingo 9 de julio e inició una investigación. El investigador a cargo del NTSB ha formado los siguientes grupos: Control de Tráfico Aéreo (ATC), Factores Operacionales, Rendimiento Humano, Aeropuertos y Registro de Datos de Vuelo (FDR).

Las partes de la investigación incluyen a la Administración Federal de Aviación y la Asociación Nacional de Controladores de Tránsito Aéreo. De acuerdo con el Anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), el Consejo de Seguridad de Transporte de Canadá ha nombrado un representante acreditado para el Estado de Registro/Operador. El representante acreditado de Canadá ha nombrado a Air Canada, Transports Canada y Air Canada Pilots Association como asesores técnicos.

El grupo ATC revisó 

  • Datos de la Capacidad de Vigilancia de Superficies Aeroportuarias (ASSC) del Modelo X de los Equipos de Detección de Superficie del Aeropuerto (ASDE-X) / Airport Surface Surveillance Capability (ASSC) asociados con el incidente. El grupo, con miembros de los grupos de Factores Operacionales y Desempeño Humano, también realizó entrevistas con los controladores y el personal de gestión en la torre ATC de SFO y el Control de Aproximación de Radar Terminal del Norte de California (TRACON).
  • Los grupos de factores operacionales y de rendimiento humano realizaron entrevistas con la tripulación de vuelo incidente y la tripulación de vuelo del avión que aterrizó en la pista 28 minutos antes del incidente. Los grupos obtuvieron declaraciones de los miembros de la tripulación de vuelo de la aeronave que se encontraban en la calle de rodaje C en el momento del incidente. También se realizaron observaciones nocturnas de la iluminación del aeropuerto desde el suelo y el aire. Los grupos visitarán a Air Canada en Toronto, donde se basó la tripulación de vuelo, para revisar los registros y entrevistar al personal de la compañía.
  • La grabadora de voz de la cabina de vuelo fue sobrescrita, por lo que los investigadores del NTSB no tenían esos datos.
  • La última actualización no proporciona la causa probable del incidente y tampoco contiene el análisis de la información recogida hasta el momento en la investigación en curso del NTSB. Como tal, no se deben hacer conclusiones sobre la causa del incidente a partir de esta información publicada.

Los hechos siguientes se proporcionan como una actualización de la investigación:

Aeropuerto

  • Pista 28L fue cerrada obras de construcción; la aproximación y las luces de la pista fueron apagadas, y unos 20,5 pies de ancho iluminado intermitente X (marcador de cierre de la pista) se colocó en el umbral. La construcción en la pista 28L forma parte de un proyecto que comenzó el 21 de febrero de 2017, y se emitieron avisos a los aviadores para alertar a los operadores de su estado.
  • El servicio de información de terminales automático Q era actual e incluía un aviso de que la pista 28L estaba cerrada y que su sistema de iluminación de aproximación estaba fuera de servicio.
  • La iluminación de pista y de aproximación para la pista 28R estaba encendida y ajustada a los ajustes por defecto, que incluían un sistema de iluminación de aproximación de 2,400 pies, un indicador de trayectoria de aproximación de precisión, luces de zona de toque (blanco), luces de la línea central de pista (blancas en el extremo de aproximación) Luces de umbral de pista (verde) y luces de borde de pista (blancas en el extremo de aproximación).
  • Las luces de la calle de rodaje C también estaban encendidas y ajustadas a la configuración predeterminada que incluía las luces de la línea central (verde) a lo largo de su longitud. Los ajustes por defecto también incluían luces de borde (azul) y luces de línea central (verde) iluminando las calles de rodaje de transición o de derivación desde la pista hasta la calle de rodaje.

Pilotos

  • El capitán era el piloto al mando del vuelo ACA759, y el primer oficial era el piloto de vigilancia. Ambos pilotos tenían certificados de transporte aéreo canadiense.
  • El capitán tenía más de 20.000 horas de vuelo totales, de las cuales alrededor de 4.797 horas fueron de capitán de los aviones de la serie A320 de Airbus. El primer oficial tenía unas 10.000 horas de vuelo totales, de las cuales más de 2.300 horas estaban en aviones de la serie A320 de Airbus.

ATC

  • No se conocen discrepancias en el equipo ATC.
  • El personal de tráfico aéreo normal para el turno de medianoche de la torre ATC incluyó dos controladores. En la noche del incidente, un controlador estaba en la cabina de la torre.
  • A las 2349 PDT (7 minutos antes del incidente), se combinaron todas las posiciones en la torre ATC (control local de controlador en carga, asistencia de control local, control de tierra, datos de vuelo y entrega de pasaje) en la posición de control local.

El incidente

  • A las 2346: 30 PDT, el norte de California TRACON despejó ACA759 para la aproximación a la pista 28R del puente FMS.
  • Los datos del FDR indican que, durante las 3 millas náuticas finales del abordaje, la trayectoria del avión se alineó con la calle de rodaje y mantuvo el rumbo de la pista.
  • A las 2355: 46 PDT, cuando ACA759 estaba a unas 0,7 millas del umbral de aterrizaje a unos 300 pies sobre el nivel del suelo (AGL), la tripulación de vuelo contactó con la torre ATC, mencionó ver luces en la pista y solicitó confirmación de que el vuelo era autorizado al aterrizaje.
  • Cuando el ACA759 se acercó a la SFO, a 2355: 52 PDT, el avión voló demasiado lejos por supuesto para ser observado por ASDE-X / ASSC del controlador local y no fue visible en la pantalla ASDE-X / ASSC durante unos 12 segundos.
  •  A las 2355: 56 PDT, cuando ACA759 estaba a unas 0,3 millas del umbral de aterrizaje, el controlador local confirmó y la autorización al ACA759 para aterrizar en la pista 28R.
  • La tripulación de vuelo (UAL1) sobre la calle de rodaje C –primer avión- transmitió a través de la frecuencia al vuelo ACA759, que se encontraba alineado a la calle de rodaje mientras que ACA759 estaba en final corto (figuras 2 y 3). La tripulación de vuelo -segundo avión- sobre la calle de rodaje C encendió las luces de aterrizaje de su avión cuando el avión se comenzaba a acercar.
  • Los pilotos de Air Canada activaron las palancas de potencia cuando el avión se encontraba a unos 85 pies de AGL. Los datos de la FDR indican que el avión estaba sobre la calle de rodaje en este momento, acercándose a la contigua calle W.
  •  A las 2356: 04 PDT, ACA759 reapareció en la pantalla ASDE-X / ASSC del controlador local cuando pasó sobre el primer avión situado en la calle de rodaje C.
  • Alrededor de 2,5 segundos después de avanzar las palancas de empuje, la altitud mínima registrada en el FDR fue de 59 ft AGL.
  • A las 2356: 10 PDT, el controlador local dirigió el ACA759 para realizar un patrón de reentrada. El avión ya había comenzado a ascender en este punto (véase la figura 4).

En las entrevistas posteriores al incidente, ambos pilotos de incidentes declararon que, durante su primer acercamiento, creían que la pista iluminada a su izquierda era 28L y que estaban alineados para 28R. También declararon que no recordaban haber visto aviones en la calle de rodaje C, pero que algo no les parecía correcto.

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