Boeing publica Boletín Operativo ¿Qué pudo haber ocurrido en el accidente del 737 MAX 8 de Lion Air?

A nueve días del accidente del avión de Lion Air, Boeing emitió un Operation Manual Bulletin que arroja un poco de luz sobre las causas e indica cuáles son las precauciones a tomar para evitar la reocurrencia.

Repasando lo que fuimos sabiendo, parece que queda claro que el error en los sensores de Angle of Attack (AoA), causó lo que se conoce como Trim Runaway, o la deflección no controlada del estabilizador horizontal.

No es poco común el Runaway, pero es menos común que termine en tragedia. Principalmente porque hay dos factores de mitigación temprana:

1. Mantenimiento. En este caso, el avión tuvo CUATRO reportes técnicos que indicaban la presencia de mensajes de advertencia. Lo que se hizo fue un “flushing” -reseteo- del ADM (Air Data Module) y se lo autorizó a volar.

La investigación seguramente avanzará sobre esto, pero cuatro fallas seguidas deberían generar una acción de mantenimiento más compleja que un reset. Es prematuro para establecerlo. Pero no me sorprendería que venga por ahí.

2. La tripulación: Hay un procedimiento dentro del Flight Crew Operation Manual (FCOM) que indica la anulación del STS (Speed Trim System) cuando se da la combinación de vuelo manual y problemas de sensores. En el medio del quilombo, la tripulación luchó contra el estabilizador, bajando la nariz cada 10 segundos… porque no desactivaron el STS que actúa a partir de la data errónea que recibía del sensor de AoA.

Este Boletín refuerza ese procedimiento existente. Es temprano para evaluar el nivel de capacitación de los pilotos, y a mí siempre me suena exculpatorio el factor humano a bordo. Igual que el AF447, o el Aeroperú 603, si no tenés información fiel vas a estar metido en un lío, y si encima no podés parar la pelota y evaluar qué podés hacer para corregirlo, el lío puede ser mayúsculo.

Seguramente en un futuro se emita una Directiva de Aeronavegabilidad (AD) o un Boletín de Servicio, que implique alguna revisión de los sensores. Por el momento, la flota de MAX global no va a ser puesta en tierra. Habrá que extremar las precauciones en la operación.

Aquí les dejo un video corto que armé para explicar lo que pasó en el accidente. Como siempre, las teorías locas que surgen en la primera mañana después del accidente -ataque terrorista, incursión en cabina- se probaron apresuradas, imprudentes y sobre todo, irresponsables.