¿Por qué un A330 de Malaysia Airlines despegó con las cubiertas del Pitot puestas?
Actualmente los procedimientos de resolución de problemas, verificaciones, inspecciones previo al vuelo y el CRM (Crew Resource Management), se han robustecidos en las últimas décadas. Sin embargo, continúan incidentes aislados que, por más simples que se vean, pueden terminar en una tragedia.
La Oficina de Seguridad del Transporte de Australia (ATSB) publicó un informe final sobre donde un Airbus A330 de la aerolínea Malaysia Airlines, matrícula 9M-MTK partió del Aeropuerto de Brisbane (BNE), con las cubiertas de los sensores de velocidad de impacto (tubo Pitot) puestas, lo que provocó que la tripulación durante el vuelo no recibiera información sobre la velocidad.
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La investigación identificó numeroso problemas de seguridad en diferentes puntos para la inspección exterior de la aeronave y los roles del personal involucrado para el retiro de las cubiertas en los Tubos Pitots.
Los hechos ocurrieron el pasado 18 de julio del 2018, cuando el Airbus A330 de Malaysia Airlines arribó al Aeropuerto de Brisbane, procedente de Kuala Lumpur. A su llegada a la plataforma, un ingeniero colocó las cubiertas en los Tubos Pitot, ya que anteriormente la autoridad del aeropuerto había solicitado a los operadores utilizar las cubiertas durante las estadías en tierra de los aviones por riesgo de ingesta de avispas en los tubos, una condición particularmente más visible en ese aeropuerto.
A su regreso al Aeropuerto de Kuala Lumpur (MH134) el Capitán de la aeronave realizó una inspección exterior (walk around) de la aeronave en la noche. En otro recorrido, un ingeniero de vuelo, se percató de que las cubiertas de los sensores estaban colocadas, al igual que un coordinador de despacho, pero las operaciones de ese día lo obligaron a atender otros vuelos y las cubiertas nunca fueron retiradas.
Bajo esas condiciones, el avión comenzó un retroceso (pusk-back) en la plataforma, y posteriormente un rodaje hacia la pista activa. El informe detalla que los indicadores de velocidad en cabina mostraban “red speed flags”, o banderas rojas antes del despegue, pero la tripulación de pilotos no respondió en tiempo y continuó su despegue.
El avión despegó y a 11,000 pies de altitud, la tripulación comenzó a realizar listas de comprobación anormal y solución de problemas en caso de esta condición de no indicación de la velocidades in embargo no se encontró en las listas una solución al problema.
En respuesta las computadoras del Airbus A330 activaron un sistema llamado BUSS, una copia de seguridad que realiza un parámetro de velocidades para indicar a la tripulación una velocidad más fiable.
Asistidos por el control de tráfico aéreo y el sistema BUSS, pudieron regresar en un aterrizaje seguro al Aeropuerto de Brisbane, donde el personal de tierra de la aerolínea comenzó un trabajo exahustivo para determinar las causas de la no indicación de velocidad en los instrumentos.
Durante los primeros trabajos de investigación, el equipo se centró más en temas técnicos, como el posible mal funcionamiento del software que podría provocar estas malas indicaciones.
Al final se detectó que las cubiertas de los sensores de velocidad estaban puestas, lo que impedía el paso del aire de impacto para la medición de la velocidad indicada, necesaria para mantener cualquier aeronave volando dentro de parámetros seguros de sustentación (velocidad mínima de desplome) y también el conocer las velocidades de despegue (rotación).
La ATSB se sorprendió que los Pilotos nunca se hayan percatado de indicaciones erróneas durante la carrera de despegue. El fabricante del avión, Airbus, sugieren que las tripulaciones de Pilotos realicen un aborto de despegue sin las indicaciones o parámetros de velocidad no son fiables.
De igual forma, también cualquier aerolínea u otro operador, independientemente del modelo de aeronave que se vuele, recomendará que siempre se realice un aborto de despegue bajo estas condiciones.
En declaraciones, el comisionado jefe de la ATSB, dijo:
A primera vista, puede parecer desconcertante por qué las múltiples comprobaciones no detectaron las cubiertas de la sonda Pitot. Cómo la tripulación de vuelo pudo completar el despegue sin que se mostrara una velocidad aerodinámica correcta”.
El reporte final, enfatiza varios puntos débiles en la cadena de seguridad, y son los siguientes:
En la noche, varios individuos de diferentes organizaciones tienen funciones separadas, clave en la detección de daños en la aeronave o de otras condiciones inseguras, tales como el montaje de cubiertas de sonda Pitot. Sin embargo, estos controles se omitieron completamente o sólo parcialmente, por una variedad de razones, incluyendo la comunicación inadecuada.
Falta de vigilancia, comunicación y toma de decisiones adversas de la tripulación de Pilotos.
Luego de las investigaciones y en respuesta, la aerolínea, los operadores en tierra y el fabricante del avión, han implementado varias medidas de seguridad que implementan puntos de revisión, validación y personal a cargo para mitigar el error en el futuro.
También las cubiertas del tubo Pitot, se han cambiado, y no eran las indicadas por parte del fabricante, como son las mostradas en la siguiente fotografía.