Tripulación de un A380 casi causa colisión en vuelo por viraje equivocado

La Oficina de Seguridad en el Transporte de Australia (ATSB) dio a conocer su informe final sobre un incidente el 9 de febrero de 2020 que involucró un Airbus A380 de Singapore Airlines con un DHC-8 y un Boeing 737 sobre Sydney. La mañana de ese día, el vuelo de Singapore procedente de Singapur era operado por el A380 9V-SKQ, por las condiciones meteorológicas en Sydney, los pilotos tuvieron una conversación sobre una posible aproximación frustrada y los procedimientos a seguir en dado caso.

A su llegada a Sydney, el control de tráfico aéreo (ATC) les autorizó un aterrizaje por instrumentos (ILS) a la pista 16R. A las 11:22LT, mientras descendían a unos 300m de la pista, encontraron windshear, por lo que al hacer el procedimiento para recuperación por windshear iniciaron también el procedimiento de aproximación frustrada con potencia máxima, flaps extendidos y ascenso a 3000 pies por minuto.

• También podría interesarte: Video | Así fue el primer vuelo del último A380 construido

La tripulación avisó al ATC que abortaban por windshear, por lo que les indicaron que giraran a la derecha con rumbo 270 y mantuvieran 3000 pies de altitud; el copiloto repitió las instrucciones pero no corrigió la lectura incompleta del piloto sobre el giro a la derecha y la tripulación creyó que les habían indicado el giro hacia la izquierda y al hacerlo cruzaron la trayectoria de aproximación a la pista 16L.

EL ATC tenía comunicación con otra aeronave y luego preguntó a Singapore si estaban girando a la derecha, a lo que respondieron que no. A las 11:24 el ATC les ordenó que viraran con rumbo 060 y emitió una alerta de seguridad que advertía a la tripulación sobre un avión DHC-8 en aproximación a la pista 16L justo de frente a ellos a 6 millas de distancia. EL ATC ordenó al DHC-8 que girara a la derecha para mantener separación con el A380, pero al hacerlo perdió separación con un Boeing 737 que se aproximaba a la pista 16R. La distancia entre las dos aeronaves se redujo a solo 4.8 km lateralmente y 1300 pies verticalmente, lo cual es menor a lo establecido en el manual de Servicios Aéreos de Australia.

De acuerdo con la investigación, la carga de trabajo que llevaba en ese momento la tripulación de Singapore era mayor a lo normal en una aproximación por el clima más el procedimiento por el windshear, que pudo generar un exceso de procesamiento individual, lo que puede causar errores. Lo que hicieron fue seguir el procedimiento de aproximación frustrada para la pista 16R de Sydney, lo que requirió que la tripulación reconfigurara el avión en menos de 1 minuto.

La tripulación de vuelo tampoco esperaba recibir una instrucción ATC antes de completar el procedimiento de aproximación frustrada publicado y la instrucción de girar a la derecha fue en contra de sus expectativas. Esto, combinado con el aumento significativo de la carga de trabajo, probablemente contribuyó a que malinterpretaran las instrucciones del ATC. La tripulación de vuelo omitió la dirección del viraje durante la repetición de la instrucción del ATC, y el ATC no corrigió la lectura incompleta de la tripulación de vuelo. Una lectura incompleta y sin corregir puede dar lugar a una desviación involuntaria de la instrucción ATC y no se puede detectar hasta que el controlador observe visualmente la desviación.

Además, la mayoría de las tripulaciones de vuelo perciben la ausencia de un ATC que corrija una colación como una confirmación implícita de que la lectura era correcta. Las investigaciones sugieren que “los errores de omisión ampliamente asociados con varios aspectos de la gestión simultánea de tareas, cuando no se detectan o corrigen, representan una amenaza importante para la seguridad de la aviación”.

En este incidente, la relectura incompleta de la tripulación de vuelo y la ausencia de una corrección de relectura por parte del ATC fue una oportunidad perdida para identificar y corregir la instrucción mal interpretada. Esto terminó dando como resultado que la tripulación de vuelo girara la aeronave en la dirección opuesta a la instruida.

A partir de la evidencia disponible, los investigadores realizan las siguientes conclusiones con respecto al incumplimiento operativo que involucró al avión Airbus A380 registrado como 9V-SKQ, el 9 de febrero de 2020:

1. La tripulación de vuelo apenas escuchó una instrucción de giro del control de tráfico aéreo, probablemente debido a una combinación de alta carga de trabajo en la cabina asociada con la aproximación frustrada y su dirección de giro prevista;
2. La tripulación de vuelo omitió la dirección de la curva durante la relectura, que no fue corregida por el control de tráfico aéreo. La ausencia de la corrección de la relectura por parte del control de tráfico aéreo, combinada con la instrucción de giro mal escuchada, resultó en que la aeronave virara en la dirección incorrecta.

Después de una investigación interna sobre el incidente, Singapore Airlines emitió una advertencia a su tripulación de vuelo, describiendo estrategias para manejar situaciones de gran carga de trabajo, así como reiterando la importancia de una correcta relectura y confirmación del ATC.

ILUSTRACIÓN: ATSB