Malos cálculos: La historia no contada del casi accidente del Embraer 195-E2 de KLM Cityhopper

Un análisis en profundidad del casi accidente que involucró al Embraer 195-E2 de KLM Cityhopper. El escrutinio de la Junta de Seguridad Holandesa sobre errores de datos y factores humanos.

Resumen

• Los problemas de interfaz hombre-máquina con las funciones de la pantalla táctil contribuyeron al incidente.
• Las limitaciones de la aplicación ePerf agravaron el error de selección.
• El enfoque en los resultados de desempeño calculados dificultó la detección de errores.
• Una investigación limitada posterior al incidente puede obstaculizar futuras medidas de seguridad.

¿Qué pasó el 12 de septiembre de 2021?

El 12 de septiembre de 2021, un Embraer 195-E2 operado por KLM Cityhopper, matrícula PH-NXD, se preparó para un vuelo programado desde el Aeropuerto de Berlín Brandenburgo (EDDB) al Aeropuerto de Ámsterdam Schiphol (EHAM). La tripulación de vuelo estaba compuesta por un capitán y un primer oficial, y este fue el tramo final de un período operativo de cuatro días. Un informe publicado recientemente por la Junta Holandesa de Seguridad (DSB) el 21 de septiembre de 2023 ofrece información crítica sobre el casi accidente que tuvo lugar.

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Las complejidades de la planificación previa al vuelo

Tras un breve interludio entre vuelos, la tripulación de vuelo del KLM Cityhopper se dedicó a los preparativos de rutina. Anticipando una salida desde la pista 25R, la tripulación llegó a un consenso de que la calle de rodaje L5 sería un punto de partida apropiado dadas las condiciones climáticas actuales. Utilizando la aplicación ePerf en sus bolsas de vuelo electrónicas (EFB), cada piloto calculó de forma independiente los parámetros de rendimiento de despegue. Tras la verificación, encontraron que sus parámetros calculados eran congruentes y posteriormente ingresaron los datos en el Sistema de gestión de vuelo (FMS).

El momento de la verdad: despegue y error de cálculo de datos

Una vez autorizada por control en tierra, la aeronave inició el rodaje desde su puesto de estacionamiento B12 hacia la intersección designada L5. El capitán ejecutó los movimientos del acelerador para el despegue y el copiloto, que actuaba como piloto de seguimiento, observó que el indicador de empuje primario (N1) mostraba un valor del 75%. Aunque parecía baja, el oficial supuso que era exacta. A medida que avanzaban, ambos miembros de la tripulación sintieron una aceleración subóptima, lo que generó preocupaciones internas, pero decidieron no expresarlas para evitar una interrupción del despegue potencialmente innecesaria.

Analizando los errores humanos y técnicos

• Usabilidad de la interfaz: el dilema de la pantalla táctil

El OSD descubrió que es más probable que se produzcan selecciones erróneas cuando se utilizan interfaces de pantalla táctil, especialmente si se emplean de manera rutinaria y rápida.

• Limitaciones del software: la aplicación ePerf

Otro hallazgo crítico fue que la aplicación ePerf no ofrecía una representación visual de la calle de rodaje y la pista seleccionadas, lo que contribuía a la posibilidad de error.

• Verificación cruzada de fallas

El fracaso en identificar el error también se atribuyó al enfoque de los pilotos en los resultados de los cálculos de desempeño, que no mostraron discrepancias, ya que ambos habían seleccionado sin saberlo la intersección equivocada.

• Discrepancias de datos e implicaciones en el rendimiento

El informe proporcionado por el OSD subrayó la importancia de la selección de calles de rodaje. Para la calle de rodaje K5, la carrera de despegue disponible (TORA), la distancia de despegue disponible (TODA) y la distancia de aceleración-parada disponible (ASDA) fueron de 3.385 metros, 3.445 metros y 3.385 metros, respectivamente. Por el contrario, en la calle de rodaje L5 estas cifras fueron considerablemente inferiores, lo que jugó un papel crucial en el incidente.

La conclusión: ¿Lecciones no aprendidas?

Si bien la gravedad del incidente fue reconocida en varios niveles organizativos, la aerolínea no llevó a cabo una investigación exhaustiva. Esto podría potencialmente dificultar la comprensión de los mecanismos que influyen en el uso de datos de despegue erróneos y, por lo tanto, no mejorar los protocolos de seguridad de manera efectiva.

El incidente del KLM Cityhopper es un severo recordatorio de las complejidades y vulnerabilidades inherentes a los sistemas de aviación modernos. A medida que avanza la tecnología, el elemento humano no debe dejarse de lado y las investigaciones exhaustivas deben ser un procedimiento estándar para comprender verdaderamente las innumerables variables en juego.

Foto avión: Gerard van der Schaaf