La triste historia de unos pilotos que se confundieron y aterrizaron en una calle de rodaje

La confusión puede ser originada por la inexperiencia, falta de conocimientos y preparación de las tripulaciones, pero también la falta de concentración, de un buen Crew Resource Management (CRM) y briefing en las fases más importantes del vuelo, son vitales para evitar cualquier tipo de situación que ponga en riesgo la seguridad operacional.

Si bien, en condiciones de vuelo instrumental (IMC), fallas de sistemas, ayudas a la navegación, jornadas extenuantes, clima laboral negativo, etc., pueden ser factores externos y atribuibles en la incursión de errores, ya sean accidentes o incidentes por parte de las tripulaciones.

El caso del vuelo de Aeroflot, donde estuvo involucrado un Tupolev 154M matrícula RA-85664, que aterrizaba en el Aeropuerto Internacional de Barcelona, procedente del Internacional de Sheremetyevo, en Moscú, es un caso merecedor de un profundo análisis, tanto de factores externo como internos.

El grave incidente, catalogado así por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) de España, ocurrió el 27 de febrero del 2005 cuando la tripulación rusa conformada por un Capitán, Primer Oficial, Navegante e Ingeniero de Vuelo, aterrizaron en la calle de rodaje T (Tango) del Aeropuerto de Barcelona, una equivocación que emanó de la deficiente preparación del vuelo.

Los cuatro tripulantes que transportaban a 86 pasajeros y 9 sobrecargos no fueron capaces de identificar la pista en las dos oportunidades que tuvieron. Los hechos se desarrollaron a las 12:30 horas locales, con luz de día y en condiciones meteorológicas visuales (VMC), y realizaron una aproximación de no precisión VOR-DME, a la pista 25R.

El comandante decidió realizar una ida al aire y llevar a cabo una segunda aproximación a la pista en uso. Inicialmente, en la primera aproximación tenían un tráfico visual (advertido por el controlador) a las 12 de la posición con 2,5 millas náuticas adelante. Según el reporte, el capitán del Tupolev advirtió a sus compañeros que era probable efectuar una aproximación frustrada.

El controlador instruyó a la aeronave rusa a reducir velocidad y esperar autorización. Una vez que el tráfico, un avión de Lufthansa aterrizara en la pista 25R, desalojó e informó al controlador; once segundos transcurrieron cuando el piloto del Tupolev decide hace una aproximación frustrada.

Inicialmente, el controlador de Torre no supo por qué el Tupolev se había ido al aire, debido a que después de la instrucción de rumbos y frecuencias, la tripulación entendió mal y cambio a otra frecuencia (aproximación) sin dar la posibilidad al controlador de saber lo que ocurría y transmitirle la información al resto del grupo.

Fue después, durante la segunda aproximación final, cuando se le preguntó al piloto del porqué había realizado la aproximación frustrada, a lo cual contesto que se trataba de un tráfico visual que estaba aún sobre la pista y era un avión alemán. El controlador no preguntó más y autorizo al Tupolev “aterrizar” por la pista 25R.

Cuando los pilotos tocan tierra, es el mismo controlador quien les indica que habían aterrizado en la calle de rodaje T (Tango) y no en la pista 25R como eran las instrucciones. Posteriormente, se le da información de rodaje hacia la puerta y desembarcan normalmente.

Tanto la tripulación, cómo los pasajeros y la aeronave no sufrieron daños. De hecho, el vuelo después del desembarque y de una revisión del equipo, volvieron a volar y despegaron con destino a Moscú. Otro error grave, pues la grabadora de voz de cabina (CVR), ya no estuvo disponible para la investigación, naturalmente se regrabó la información y se perdieron los datos.

El informe final, dicta que las condiciones de la estación eran visuales en todo momento; la aproximación de no precisión VOR-DME, se efectuó debido a que el ILS de la pista 25R se encontraba inoperativo desde hace un par de días.

También, las luces PAPI estaban fuera de servicio y se realizaban trabajos de construcción en ambos lados de la pista 25R en los días anteriores al incidente; según los NOTAM’s estaba en vigor el día del incidente. Además, las luces de la zona de toma de contacto en el momento del aterrizaje estaban reducidas a 360 metros y las luces de aproximación estaban reducidas a 690 metros. Las condiciones antes mencionadas, no son razones atribuibles al incidente.

Tras la investigación se estableció que los pilotos confundieron la calle de rodaje T (Tango) con la pista 25R debido, principalmente, a una deficiente preparación del vuelo, es decir CRM y briefing.

La calle de rodaje T se encuentra paralela al lado izquierdo de la pista 25R. Tiene 30 metros de ancho y está construida de asfalto.

En conclusión, las declaraciones de los cuatro tripulantes a bordo del Tupolev, indicaron que estaban totalmente convencidos de que aterrizaban en la pista 25R. Este hecho podía poner de manifiesto la estricta jerarquía en la cabina.

Según la descripción de la misión de la tripulación de vuelo, ninguna persona supervisa al comandante cuando actúa como piloto a los mandos y nadie supervisa las comunicaciones del copiloto. Se establece una supervisión de tipo piramidal y ninguno de los miembros de la tripulación supervisa al que está más arriba.

Esta “filosofía” no está en línea con lo establecido en el CRM que destaca las ventajas de la verificación cruzada y el respaldo mutuo.

Otro factor que demuestra que no se sigue la filosofía del CRM es que la tripulación no solicitó ninguna aclaración cuando tuvo que frustrar y probablemente ello habría evitado el error.

No había sido posible realizar un estudio más profundo del ambiente en cabina y la distribución de la carga de trabajo durante la aproximación porque la CVR no fue recuperada.

Otro aspecto que se debe observar son los problemas de comunicación. Durante la ida al aire el Tupolev asumió una instrucción dada a otro avión. Y cuando la aeronave realizaba la segunda aproximación la controladora de Torre (TWR) tuvo que preguntar dos veces cuál había sido la razón de la frustrada.

Esto podría indicar que no existía una comunicación fluida entre los controladores y la tripulación del avión.

Por otra parte, las comunicaciones que los controladores usan en inglés, con vuelos internacionales y en español, con vuelos nacionales, podría ser un hecho que impide que los miembros de otras tripulaciones que no dominan el español, no tengan una consciencia situacional de los tráficos en la estación.

Ante esta última situación, la CIAIAC, recomendó a las autoridades pilotos, controladores e involucrados, estudiar la posibilidad de regular el uso únicamente en el idioma inglés en las comunicaciones de ATC siempre y cuando un piloto que no hable español se encuentre involucrado.

Con información y fotos: CIAIAC

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