United 232

  • El error de factor humano que originó el moderno CRM, Crew Resource Management.

Se cumplieron 28 años de uno de los accidentes más recordados en la industria: un McDonnell Douglas DC-10 de United Airlines en la ruta Denver-Chicago que, a los 77 minutos posteriores al despegue sufrió una explosión en el motor 2 ubicado en la parte superior del empenaje; el disco del rotor se fragmentó en (al menos) 70 piezas, mismas que, al ser lanzadas por la fuerza de la explosión, rompieron líneas de suministro de sistemas hidráulico, combustible y eléctrico, dejando a la aeronave de 195 toneladas sin control de estabilizadores horizontal y vertical, un motor fuera, y los dos restantes, con aceleración asimétrica.

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Tras declarar emergencia, volar la aeronave con dificultad, y prepararla para el aterrizaje, la tripulación del UAL232 inició descenso hacia el aeropuerto de Sioux City, Iowa, (KSUX) aeropuerto controlado pero no preparado para recibir aeronaves de gran peso.

Exactamente a las 16:00 (local), el DC-10 impactó de manera lateral y con actitud de nariz abajo la pista 22 de KSUX. Este aterrizaje está grabado en un video tomado por la televisión local.

Este accidente en particular, es digamos, el que inauguró el concepto y práctica del CRM como lo conocemos hasta hoy día.

Era 1989 y United Airlines ya aplicaba lo que se conocía como la “primera generación del CRM”, en aquel entonces llamado CLR (Command Leadrship Resource Management), sin embargo, el largo nombre se enfocaba única y exclusivamente a la toma de decisiones por parte del Comandante de la aeronave hasta que, United, fue transformando esa idea para terminar tomando en cuenta los comentarios, expectativas e información de los demás miembros de tripulación ya que United contaba en ese entonces con una extensa flota de aeronaves en formato Multi Crew, como Boeing 727, DC 10 y B747.

Posterior al accidente y resultado de la investigación, conocimos que ese dia, el vuelo UAL232 no llevaba en la cabina 3 Pilotos como normalmente se acostumbra, llevaba 4.

Posterior a la explosión, un Piloto que viajaba como pasajero se ofreció a ayudar a la tripulación de cabina, a lo cual, el Comandante de vuelo aceptó por tratarse de una situación fuera de resolución por parte del manual de emergencias (QRH).

Básicamente, el Comandante dejó de ser el “todólogo” el “todas mías”, el “yo puedo solo” (sin perder la autoridad que le confieren las leyes) para convertirse en un lider efectivo y es así como nació el nuevo concepto del CRM, que no sólo involucraba naturalmente a la tripulación de Pilotos sino también a Sobrecargos, Mantenimiento y CTA.

Un líder efectivo es aquel que sabe balancear la Autoridad y el Liderazgo, es decir, nunca pierde la autoridad conferida, pero tampoco desintegra al grupo al no tomarlo en cuenta.

Lo opuesto al liderazgo efectivo es el anti-líder, el que manipula, impone, culpa y abandona al grupo.

¿Cuántos anti-lideres no conocemos en aviación?

El Capitán del UAL232, Alfred C. Hynes, comprendió que el solo no podía con la situación que se estaba desarrollando debido a que, al efectuar todos los procedimientos del QRH y no poder contener la urgencia, se apoyó en su Primer Oficial William R. Records, quien tampoco pudo por si mismo controlar la aeronave precisamente por la pérdida de sistema hidráulico y que el DC-10 no cuenta con “manual reversible”.

Mientras ambos Pilotos controlaban la aeronave (primer paso en una urgencia/emergencia), el Segundo Oficial (Panel) Dudley J. Dvorak ejecutaba las listas del QRH y al verse imposibilitado en resolver las fallas múltiples, se puso en contacto vía radio UHF con el centro de mantenimiento de UAL en KSFO, quienes, por supuesto, no pudieron hacer mucho ya que el fabricante del DC-10 (McDonnell Douglas) nunca contempló la pérdida de los 3 sistemas hidráulicos, falla de controles, potencias asimétricas (et al) al mismo tiempo.

El Piloto que ayudó a la tripulación, era el instructor de vuelo y simulador Dennis E. Fitch; el Capitán Fitch comprendió que si bien no podía interrumpir el proceso de resolución de falla, si podía contribuir a volar la aeronave con el manejo de las potencias asimétricas ya que el DC-10 no podía hacer virajes a la izquierda, sólo a la derecha y con riesgo a que la aeronave pudiera invertirse debido a la sobre potencia ejercida por el motor 3 del cual, no tenían control.

El equipo de asistentes de vuelo, encabezado por Janice T. Brown coordinó de forma extraordinaria la preparación de cabina de pasajeros.

Sabiendo que los pasajeros ya se habían dado cuenta de la situación tan irregular, evitó llamar a toda su tripulación hacia el frente de la aeronave y acertó al darles un briefing (por zonas de cabina) sobre la situación del vuelo, la preparación para el aterrizaje y la obvia evacuación posterior.

Por supuesto, el Controlador de Tránsito Aéreo (CTA) fue factor de ayuda y respaldo en el manejo de la crisis al dar vectores y reportes de posición al UAL232 con respecto a KSUX ya que, debido a la ley de Murphy, ese día, el 19 de Julio de 1989, el DME del VOR, estaba inoperativo.  

El reporte final de la NTSB dio como resultado: “…la falta de vigilancia en el mantenimiento de los componentes y materiales pertenecientes al motor, falla en la supervisión del correcto mantenimiento y seguimiento de reportes por parte del fabricante y el operador…”.

Conclusión: El CRM es un llamado a la conciencia organizacional e individual para asumir la importancia de la seguridad del factor humano y esta es una respetuosa invitación a nunca apartarnos de esta práctica. 

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