Error en procedimientos resultó en grave incidente con ATR 72 de Aurigny

La Sección de Investigación de Accidentes Aéreos del Reino Unido (AAIB, en inglés) divulgó este jueves 14 de diciembre su informe final acerca de un grave incidente ocurrido con un turbohélice ATR 72-500 de Aurigny Air Services en diciembre del año pasado, cuando la aeronave entró en pérdida después de volar en una zona de formación de hielo.

De acuerdo con la investigación realizada por las autoridades británicas, el incidente fue provocado por parte de la tripulación al no seguir los procedimientos correctos establecidos por el fabricante del avión.

El turbohélice matrícula G-COBO despegó del Aeropuerto de Guernsey cumpliendo el vuelo GR678 en dirección a Mánchester con 61 pasajeros y cuatro tripulantes. Durante su ascenso a 17 mil pies, sobrevolando una zona de formación y acumulación de hielo sobre el Canal de la Mancha, la tripulación recibió alertas sobre el bajo rendimiento del avión debido a la presencia de hielo.

Sin embargo, de acuerdo con la investigación, a pesar de orientar a su primer oficial a verificar en el checklist los procedimientos estándares del fabricante para formación de hielo severo, el capitán decidió intentar salir de la zona en lugar de aplicar los procedimientos correctos. Mientras volaba a unos 11 mil pies en ascenso a su nivel de crucero, inicialmente, el capitán aumentó la velocidad del avión a 175 nudos, diez nudos por encima de la velocidad mínima para vuelos sobre condiciones de hielo, lo que redujo la tasa de ascenso a 25 pies por minuto y apagó las alertas sobre el bajo rendimiento.

El capitán entonces comentó que la aeronave no estaba subiendo muy bien e indicó que a pesar de los procedimientos que exigían que la aeronave debería mantener 175 nudos bajo esas condiciones, podrían reducir nuevamente a 165 nudos de forma segura para aumentar la tasa de ascenso. Y así fue hecho, y con una tasa de ascenso de 200 pies por minuto, el capitán preguntó a su primer oficial si ellos podrían llegar por encima de las nubes.

Durante su ascenso, la velocidad fue nuevamente elevada a 175 nudos, lo que provocó que descendiera a 520 pies por minuto, estabilizándose a unos 12 mil pies. Y de nuevo, la tripulación redujo la velocidad a 165 nudos para ascender a su nivel de vuelo de 17 mil pies, pero al darse cuenta de que la aeronave no conseguía volar hasta esta altitud, la tripulación solicitó al control de tráfico aéreo volar a 13 mil pies y elevó la velocidad de la aeronave [de nuevo] a 175 nudos.

Ya volando a nivel de crucero, el controlador solicitó que la aeronave girara diez grados a la derecha para volar hacia el waypoint NORRY. Pero la combinación de acumulación de hielo y velocidad inapropiada resultó en una pérdida repentina de control. La aeronave se volvió bruscamente hacia la izquierda y luego hacia la derecha, desconectando el piloto automático, iniciando una caída sin control con la nariz a 16 grados bajo la línea del horizonte.

El capitán entonces ordenó al primer oficial iniciar los procedimientos para la recuperación del control de la aeronave, que incluía la extensión de los flaps a 15 grados. Después de caer sin control cerca de 1.000 pies, la tripulación recuperó el control de la aeronave, elevando su nariz a 19 grados por encima de la línea del horizonte, retornando al nivel de vuelo de 13 mil pies, donde declaró emergencia. Entre la caída y la recuperación del control, la velocidad del avión varió entre 190 y 123 nudos.

La tripulación entonces decidió regresar para Guernsey, donde aterrizó sin mayores incidentes cuarenta minutos después del despegue. Ninguno de los pasajeros y tripulantes sufrió heridas durante las maniobras bruscas.

Con la aeronave en tierra, los investigadores británicos atestaron que todos los sistemas estaban funcionando como lo previsto. Y en su informe, apuntan que si los pilotos hubieran realizado los procedimientos correctos para las situaciones de desempeño reducido, habrían sido dirigidos al checklist de hielo severo, que exigía la desactivación del piloto automático y aumento en la velocidad del avión.

Sin embargo, al persistir en el objetivo “bien intencionado” de volar fuera de la región de formación y acumulación de hielo, la tripulación ignoró los procedimientos adecuados, lo que resultó en el agravamiento de la situación y posteriormente la pérdida de control de la aeronave. Al dejar el piloto automático activado, añade, la tripulación “no habría tenido conocimiento” de cualquier indicación que apuntaba a una inminente pérdida de control. Por último, la agencia de investigación destaca que las malas decisiones por parte de la tripulación ante tal situación podrían ser motivadas por la carga de alta y/o estresante.

Después del incidente, varias medidas de seguridad adicionales fueron tomadas por Aurigny Air Services y Avions de Transport Régional para alertar a las tripulaciones sobre la respuesta necesaria frente a las alertas de seguridad.

Fotos: Nmos332/Wikipedia | Airwim/Wikipedia