Video | Korean Air 8509, el 747 que perdió el rumbo en la oscuridad

El 22 de diciembre de 1999, un Boeing 747 carguero de Korean Air se preparaba para salir del Aeropuerto Standsted de Londres hacia Milán-Malpensa, con 3 tripulantes, un mecánico y carga no especificada. El Capitán del vuelo es Park Duk Kyu de 57 años con más de 14,000 horas de vuelo, 8500 en el 747. El Primer Oficial Yoom Ki Sik de 33 años tiene apenas 1400 horas de vuelo, mientras que el Ingeniero de Vuelo, Park Hoon Kyu, de 38 años, tiene 8300 horas de vuelo.

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El avión es un Boeing 747-200 carguero ya veterano, con 83,011 horas de vuelo y más de 15,400 ciclos. A las 18:36 LT despegan por la pista 23 del Aeropuerto sin problemas, al llegar a 900 pies deben girar a la izquierda, el DME no funciona por lo que el Capitán inicia el procedimiento manual pero su horizonte artificial no muestra que estén girando por lo que el capitán aumenta el giro en la palanca de mando. El Ingeniero de Vuelo hace la observación de que el indicador de banqueo no sirve.

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A pesar del aviso el capitán sigue inclinando el avión cada vez más, el indicador del horizonte artificial del copiloto funcionaba perfectamente, pero éste no dijo nada. El Ingeniero dijo que el indicador de stand-by tampoco funcionaba. El Capitán solicitó vector de radar y el Ingeniero volvió a advertir: “Banqueo” dos veces, pero el Capitán no hizo ningún caso. El avión volaba con una inclinación de 90 grados y 40 grados hacia abajo por lo que impactó el terreno con la muerte instantánea de sus ocupantes.

La investigación encontró que se había reportado una falla en la unidad del sistema de navegación inercial del capitán que proporcionó datos erróneos al horizonte artificial, se reportó en el vuelo anterior pero en Londres no contaban con el manual ni la refacción para corregirlo, por lo que hicieron una prueba parcial que dio positivo y dieron el visto bueno para el vuelo.

El problema fue que el Capitán hizo caso omiso de la alerta de discrepancia d ellos instrumentos y de los avisos del ingeniero que le avisó 4 veces de la inclinación antes del impacto. También contribuyó que el Primer Oficial no le dijo nada al capitán de que sus instrumentos sí funcionaban y estaban en una situación crítica.

Dentro de la cultura de la empresa (y del país) algunos capitanes mandaban sin aceptar críticas y veían a los demás solo como subordinados. El pobre manejo de recursos (CRM) en la cabina y el fallo de instrumentos desencadenaron el accidente. A raíz de este, Korean Air actualizó el entrenamiento en manejo de recursos, mejorando la comunicación y el trabajo en equipo de los tripulantes, además de hacer más rigurosos sus procesos de mantenimiento.