Aeroméxico Connect 2341, a un año del accidente

El hecho de que se conozca el reporte preliminar de un accidente o mejor aún, el reporte final no es por ningún motivo causa de morbo, al menos para quienes nos tomamos con seriedad el factor humano envuelto en los accidentes aéreos.

Está disponible en la web, el informe final del accidente del vuelo SLI2341 de la aerolínea Aeroméxico Connect ocurrido a bordo de un Embraer 190 matrícula XA-GAL, el pasado 31 de julio del 2018, cuando se disponía a despegar el Aeropuerto Internacional de Durango, y es de donde me permito resaltar los siguientes hallazgos:

Sobre la Tripulación:

• Disminución de la conciencia situacional.
• Falta de apego a los Procedimientos Estandarizados.

Sobre el Control de Tránsito Aéreo (CTA):

• Falta de apego al procedimiento estipulado en el Manual de Gestión de Tránsito Aéreo.
• Falla en proporcionar información de las condiciones meteorológicas significativas previo al despegue.
• Falta de personal supervisor en Torre Durango.

Sobre la Empresa Aeroméxico Connect:

Falta de personal para atender la aeronave ya que solamente el despachador en turno coordinó la salida de la aeronave omitiendo entregar información meteorológica actualizada.

Sobre el Grupo Operadora Mexicana de Aeropuertos OMA:

• No contaba con una eficaz entrada de suministro eléctrico alterno (planta eléctrica) en caso de falla de la corriente por tormentas, lo cual impidió que, durante unos segundos, el CTA no pudiera comunicarse con la Aeronave.
• Sobre el SENEAM (Servicio a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano):
• No contar con los equipos detectores de cizalleo de bajo nivel “wind shear”.

A todo lo anterior se le llama “cadena del error”, cada falla u omisión se convierte en eslabón de la cadena que lo genera y en la mayoría de los casos, esto sucede porque damos por sentado que en la operación no hay riesgos latentes, como vimos ahora que si los hubo, pero desafortunadamente no fueron detectados, atrapados y corregidos a tiempo.

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Sin embargo, hay otro tema del cual no me quiero apartar y se trata del SMS. Al final del reporte de la Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT), encontrarán ustedes la gráfica de Gestión de Manejo de Seguridad del permisionario aéreo.

Es de notar, que, en la gráfica de recurrencia, el error que más se ha presentado y repetido es el de “Desapego a procedimientos” y es ahí donde se inicia la cadena del error, algunas veces desde el eslabón más lógico y al que damos por bueno, a pesar de no tener en nuestra conciencia situacional que efectivamente, por la praxis diaria y la rutina nos desapegamos de los procedimientos inconscientemente o peor aún, conscientemente.